Dificultad para el cumplimiento de instrucciones en niños con déficit de atención y forma de ayudarles

https://www.flickr.com/photos/lupuca/8720604364/ // CC BY-SA 2.0

En esta entrada trataremos sobre cómo los niños con déficit de atención e hiperactividad (TDAH) tienen dificultades para seguir instrucciones y de qué manera se les puede ayudar a mejorar su rendimiento. Expondremos los resultados más importantes y compartiremos las recomendaciones de un artículo de investigación reciente (Yang et al. 2017).

En el día a día es habitual pedir a los niños que realicen ciertas tareas que están compuestas por una serie de pasos o acciones intermedias que conducen a un determinado fin. Por ejemplo, cuando les decimos cosas como “cógete un plato hondo y una cuchara sopera, trae un vaso y una servilleta y luego te sirvo la sopa”. También para aprender destrezas, ya sea académicas o no académicas, es necesario seguir instrucciones que están formadas por varios pasos. Por ejemplo: “Si quieres instalar una aplicación en tu tablet, accede al Apple Store / Play Store, busca la aplicación por su nombre y pulsa el botón de instalación, por último tendrás que escribir tu nombre de usuario y contraseña”. Y un poco más allá, tal y como destacan los autores de la investigación:

Ser capaz de codificar, mantener e implementar las instrucciones es la base de la capacidad para completar las actividades individuales de aprendizaje en el aula que son importantes para la adquisición del conocimiento.

Antes de entrar en materia, debemos aclarar que nos ceñiremos aquí a la capacidad cognitiva e intelectual en el seguimiento de instrucciones, esto es, al ser capaz de hacer. Pero no nos referimos a la dimensión motivacional, es decir, al querer hacer. Así, un niño puede incumplir la demanda de preparar la mesa para tomar la sopa por una dificultad en la retención de las instrucciones (capacidad cognitiva) o bien por una falta de deseo por esa comida en particular (dimensión motivacional).

El cumplimiento de instrucciones con múltiples pasos recluta varios procesos cognitivos de alto nivel. Requiere ser capaz de planificar la secuencia de acciones, mantener en mente qué se debe hacer, monitorizar que se va cumpliendo paso a paso con las sub-rutinas, atender de principio a fin a la tarea sin distraerse, ser flexible cambiando la estrategia de respuesta ante la demanda de cada paso intermedio, etc. Los estudios de neuroimagen señalan la participación de varias estructuras tradicionalmente asociadas a las funciones ejecutivas como son el córtex prefrontal, la corteza motora primaria y suplementaria, el cerebelo y los ganglios basales.

Además, los estudios más recientes sugieren una participación muy activa de la memoria de trabajo en el cumplimiento de instrucciones existiendo evidencias directas e indirectas al respecto. La habilidad para completar instrucciones se ve deteriorada cuando se realiza, al mismo tiempo, otra tarea concurrente que recluta la memoria de trabajo. Se obtienen correlaciones significativas entre la capacidad para seguir instrucciones verbales y el rendimiento en los test psicométricos de memoria de trabajo. Y los sujetos con una capacidad de memoria de trabajo deficiente tienden a presentar problemas para completar instrucciones, probablemente como consecuencia de una pérdida de información relevante que no se puede mantener activa en la memoria inmediata.

Por suerte, existen modos de mejorar el cumplimiento de instrucciones, como lo que podríamos llamar el efecto facilitador de usar la acción. Cuando se utiliza la acción en la fase de codificación o en la fase de recuerdo, los niños normales pueden aumentar su habilidad para completar secuencias de instrucciones compuestas por múltiples pasos:

  • En la fase de presentación, si en lugar de utilizar descripciones verbales un modelo muestra con su comportamiento paso a paso cuál es la demanda, mejora el cumplimiento posterior de las instrucciones.
  • En la fase de prueba, si se permite al niño que ejecute las instrucciones y las materialice, su recuerdo será mejor que si sólo las tiene que decir de palabra.

Dime algo y lo olvidaré. Muéstrame algo y puede que lo recuerde. Involúcrame y lo aprenderé.

Confucio, 450 AEC

Los mecanismos que explican el efecto tienen que ver con un procesamiento más profundo de la información. La codificación es más robusta porque incluye representaciones mentales visuales y representaciones de actos motores que son más ricos en detalles y más específicos que los meros conceptos lingüísticos.

La investigación

El objetivo de la investigación fue realizar la primera valoración directa de la capacidad de los niños con déficit de atención para seguir instrucciones y analizar si su capacidad puede o no puede ser mejorada mediante el efecto de usar la acción durante la fase de presentación y la fase de recuerdo, tal y como sucede con los niños que no pertenecen a un grupo clínico.

Los investigadores formaron un grupo de niños con diagnóstico de TDAH, sin otro trastorno neurológico, sin trastornos del comportamiento y sin trastornos de ansiedad co-mórbidos y otro grupo de niños sin diagnóstico alguno. Ambos grupos eran equiparables en su edad media (8 años), en su coeficiente intelectual y en su composición en cuanto al sexo.

En su diseño experimental manipulaban el formato con que se presentaba la información en la fase de codificación y el modo en que se debía responder en la fase de prueba. Así había cuatro condiciones experimentales:

  1. Codificación verbal – respuesta verbal. El niño escuchaba las instrucciones grabadas en audio y luego debía decirlas de palabra.
  2. Codificación visionando – respuesta actuando. El niño veía la secuencia de acciones en un video y luego debía ejecutarlas realmente paso a paso.
  3. Codificación verbal – respuesta actuando. El niño escuchaba las instrucciones grabadas en audio y luego debía ejecutarlas realmente paso a paso.
  4. Codificación visionando – respuesta verbal. El niño veía la secuencia de acciones en un video y luego debía decirlas de palabra.

Las instrucciones incluían cinco tipo de movimientos: tocar, empujar, arrastrar, girar, recoger y guardar. Había seis objetos pequeños para interactuar: una regla amarilla, una regla azul, una goma de borrar blanca, una goma de borrar verde, un lápiz rojo y un lápiz negro. Por último, había seis objetos contenedores: una cesta amarilla, una cesta blanca, una carpeta azul, una carpeta verde, una bolsa roja y una bolsa negra.

Objetos y configuración de la tarea experimental. Figura reproducida de Yang et al. (2017) CC BY 4.0

Las instrucciones incluían la interacción en cierto orden de estos elementos y, por ejemplo, una instrucción con una amplitud de tres acciones sería “toca la carpeta verde, empuja la regla amarilla y luego guárdala en la bolsa negra”. La respuesta del sujeto se consideraba correcta solamente cuando el movimiento y los objetos implicados la acción se evocaban en su posición serial correcta.

Para cada condición (codificación verbal – respuesta verbal, codificación visionando – respuesta actuando, codificación verbal – respuesta actuando, codificación visionando – respuesta verbal) había seis bloques de ensayos y en cada bloque, seis ensayos con una misma demanda de amplitud de memoria o span de memoria inmediata. Como muestra, en la imagen a continuación se representan los bloques y ensayos de la condición de codificación verbal y respuesta verbal:

Ejemplo de bloques y ensayos

Como regla de progresión, los niños comenzaban con instrucciones que involucraban 1 única acción y avanzaban al siguiente bloque de ensayos sólo si habían evocado correctamente la instrucción en 4 o más de los 6 ensayos. Así se demandaba cada vez una mayor amplitud de memoria, hasta que el sujeto no superaba el criterio de un mínimo de 4 ensayos correctos.

Para calcular los resultados de un sujeto, en cada condición experimental se sumaban los puntos obtenidos en cada bloque de ensayos (ver columna “puntos” de la figura anterior) con un rango de 0 a 126 puntos posibles.

Resultados.

El grupo de niños TDAH tuvo un rendimiento significativamente inferior al grupo control en todas las condiciones experimentales. Es decir, los niños con TDAH manifestaban una menor capacidad de memoria inmediata con independencia de que se presentase la información de forma visual o verbal y con independencia de que debiesen recordar actuando o hablando.

Éste primer resultado se debe al perfil neuropsicológico de los niños con déficit de atención e hiperactividad. Poseen una menor capacidad de memoria de trabajo y un deterioro de los procesos de control ejecutivo atencional. La combinación de esos dos factores puede limitar su capacidad para codificar, mantener en mente y posteriormente actuar cumpliendo la secuencia de órdenes recibida.

Por otra parte, aunque su rendimiento fuese peor, manifestaban el mismo patrón característico del efecto facilitador de usar la acción que el grupo control. Es decir, ambos grupos rendían mejor cuando debían evocar las instrucciones manifestándolas con acciones motoras en lugar de tener que recordarlas de palabra. Y también rendían mejor cuando la presentación de la información era mediante modelos actuando que mediante descripciones verbales.

Éste segundo hallazgo podría deberse a que el procesamiento de secuencias de acciones motoras podría ser relativamente independiente del sistema de memoria de trabajo: codificar y evocar acciones podría ser un proceso más de naturaleza automática y no estratégica, que demanda menos recursos atencionales y ejecutivos.

Los investigadores comentan algunas implicaciones prácticas de éstos resultados. El aula es un entorno predominantemente verbal con altas demandas para retener instrucciones habladas o escritas. Así, un profesor podría mejorar la retención y cumplimiento de instrucciones de sus alumnos con y sin TDAH simplemente realizando demostraciones de las demandas de la tarea, paso a paso, actuando como modelo.

También comentan algunas limitaciones de su investigación. La mayoría de los niños del grupo clínico estaban tomando su medicación prescrita durante el estudio. El grupo clínico incluía niños con TDAH inatento y TDAH combinado (inatención + hiperactividad). No se realizó una criba para excluir sujetos con alteraciones de tipo disléxico o trastornos del lenguaje. Además, el tamaño de la muestra era reducido.

Comentarios finales.

Para terminar compartimos aquí algunas observaciones sobre ésta investigación pionera y valiosa en lo que al seguimiento de instrucciones en niños con TDAH se refiere. Casi todas ellas guardan relación con la validez ecológica del estudio, esto es, con el grado en el que los resultados se pueden extrapolar fuera del contexto del laboratorio:

  • Las instrucciones y naturaleza de la tarea experimental no forman una cadena conductual con sentido propositivo. Aquí no hay una razón de peso que explique por qué algunas de las instrucciones de la serie deben realizarse antes y por qué otras después. En la vida diaria, muy al contrario, al cumplir peticiones de padres y profesores y al aprender destrezas académicas (como pueda ser resolver un tipo de problema matemático) es muy importante seguir en orden correcto la secuencia de acciones. Por ejemplo, si el niño recibe instrucciones sobre poner la mesa para comer, necesariamente tendrá que extender el mantel antes de colocar los platos y cubiertos. Entonces, en la vida cotidiana las demandas de planificación ejecutiva pueden ser mayores y ciertos elementos podrían actuar como clave – recordatorio para, en una secuencia lógica, recordar los eslabones de la cadena conductual. Volviendo al ejemplo, si cojo el plato y al llegar a la mesa veo la madera desnuda, me sirve como recordatorio de que he precipitado un paso y que debo corregirme dejando el plato y colocando el mantel.
  • El video demostrativo, según se transluce en el artículo, es muy selectivo mostrando únicamente las manos del modelo interactuando con los objetos. Esto podría facilitar que el niño centre su atención hacia la información más relevante. En los contextos naturales se requiere aplicar cierto criterio llevando la atención hacia los aspectos más importantes del comportamiento del modelo en un entorno con distracciones.
  • En la misma línea cabría preguntarse si el uso de instrucciones verbales en simultáneo al modelado es una condición que facilita o dificulta el rendimiento para el grupo control y para el grupo TDAH. Es decir, en futuras investigaciones podría ser interesante incluir una condición experimental adicional con respecto a la fase de codificación en la que se utilizasen al tiempo las instrucciones verbales y el modelado basado en la acción.
  • Los autores no detallan en qué circunstancias aplicar su recomendación y el margen de generalización de los resultados está condicionado por la naturaleza de la tarea experimental. Las instrucciones de la investigación se refieren a realizar acciones en un contexto manipulativo inmediato y concreto, acciones que se desarrollan en un espacio restringido y que demandan únicamente el uso de las manos para manipular objetos al alcance. En muchas circunstancias del día a día es necesario dar instrucciones cuya naturaleza impide aplicar este efecto facilitador de usar la acción. Cuando se deben realizar acciones que implican salir de la estancia en la que uno se encuentra será poco práctico actuar como modelo. Pongamos el caso de una demanda aparentemente sencilla: “Toma estas monedas, ves a la panadería y compra dos barras de pan. Una se la llevas a la abuela y la otra te la traes a casa.” Actuar como modelo sería una insensatez.
  • Hay mucha información valiosa que no se ha tenido en cuenta. Al niño se le puntúa por completar la serie de instrucciones completa. ¿Pero qué tipo de errores cometen? ¿Tienden a olvidar elementos de la cadena de comportamientos? ¿Tienden a cometer errores de secuenciación, llevando a cabo las conductas parciales en un orden equivocado? ¿Cometen errores de asociación o chunking (por ejemplo tocando el lápiz rojo y arrastrando la regla amarilla en lugar de arrastrar el lápiz rojo y tocar la regla amarilla)? Estos tipos de error podrían relacionarse con procesos cognitivos subyacentes y podría dar lugar a información clínica muy valiosa comparando el rendimiento del grupo control y el grupo con déficit de atención.

Por último, resulta sorprendente que los autores no utilicen todo el cúmulo de conocimiento que proviene del Análisis Aplicado de Conducta. Los resultados y recomendaciones de la investigación se pueden relacionar fácilmente con la abundante literatura en el campo de la modificación de conducta, disciplina en la que se ha desarrollado toda una tecnología de la enseñanza sobre los mejores métodos en la provisión y cumplimiento de instrucciones.

Descargo de responsabilidad: El artículo es para propósitos informativos solamente y no debe ser utilizado como un sustituto del consejo de un experto en salud mental. Asimismo, los artículos de investigación deben ser valorados y revisados con juicio crítico. Se requieren más investigaciones rigurosas para llegar a conclusiones robustas.

Referencias.

Yang, T., Allen, R. J., Holmes, J., & Chan, R. C. K. (2017). Impaired Memory for Instructions in Children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder Is Improved by Action at Presentation and Recall. Frontiers in Psychology, 8, 39. http://doi.org/10.3389/fpsyg.2017.00039

 
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