Análisis objetivo de la sesión de relajación

En la extensa entrada se presenta un método experimental para el análisis de la sesión de relajación fundamentado en el registro psicofisiológico del nivel electrodermal, en el diseño de caso único A – B – A – B y en el uso del estadístico Improvement Rate Difference. Se aplicó una técnica mindfulness de relajación mediante la respiración. Los resultados apoyan la utilidad del método para promover una psicología clínica basada en la evidencia y para facilitar el desarrollo empírico de nuevos procedimientos de relajación.

El psicólogo interesado podrá utilizar el procedimiento descrito como guía para la validación de los procedimientos de relación aplicados.

Agradecimientos a D. Vicente Simón Pérez por su consentimiento en el uso de la técnica mindfulness de respiración.

Autor: Andrés Sardinero Peña.

Introducción.

Entre los enfoques no farmacológicos para el tratamiento de la ansiedad, las técnicas de relajación representan una de las aproximaciones más utilizadas en la práctica clínica, ya sea como estrategia única de intervención o como parte integrante de un sistema de terapia más complejo (Manzoni, Pagnini, Castelnuovo, & Molinari, 2008). Tan extendida se encuentra su aplicación en el quehacer terapéutico que en ocasiones recibe el sobrenombre de “aspirina conductual” (Vázquez, 2001).

El profesional de la psicología cuenta con numerosas técnicas de relajación a su alcance entre las que podemos destacar el entrenamiento autógeno de Schultz, la relajación muscular progresiva de Jacobson, el biofeedback y, más recientemente, el mindfulness, por citar sólo algunas de las opciones disponibles (Payne, 2009).

Cada una de estas técnicas está compuesta por una serie de ejercicios, guiones o procedimientos de relajación relativamente independientes que el cliente debe aprender, practicar y dominar siguiendo un orden preestablecido. Por ejemplo, la técnica de entrenamiento autógeno está formada por seis ejercicios básicos y ordenados que requieren un aprendizaje gradual: el ejercicio de sensaciones de peso corporal, el de sensaciones de calor, el de ritmo cardíaco, el de respiración, el del plexo solar y el ejercicio de frescor en la frente (González de Rivera, 2001).

La eficacia y utilidad clínica de las técnicas de relajación se estudia, por lo común, en diseños experimentales de grupo con grandes muestras de sujetos (Manzoni et al., 2008). Pero es obvio que las investigaciones de grupo, tal y cómo se suelen plantear, no permiten esclarecer (a) si uno de los ejercicios componentes de la técnica induce más relajación que otro; (b) ni mucho menos dilucidar el grado de eficacia de un procedimiento específico para un individuo en particular. En otras palabras, los diseños experimentales con muestras grandes permiten observar si, en conjunto, aquéllos que reciben la intervención muestran cambios positivos en comparación con los que no la reciben. Pero esto no implica que todos y cada uno de los sujetos del grupo de intervención hayan alcanzado el estado de relajación pretendido, porque los datos tomados en conjunto pueden enmascarar los resultados de algunos sujetos que no experimentan los efectos deseados (Barlow, Nock, & Hersen, 2009).

Por contra, la realidad de la clínica se aparta de los condicionantes, recursos materiales, intereses y enfoques del método experimental de grupo habitual (para mayor detalle, consultar Gustafson, Nassar, & Waddell, 2011). Y la clínica podría estar ofreciendo a los profesionales, al menos a los que ambicionan una psicología basada en la evidencia, la oportunidad de analizar si un guión de relajación en concreto es eficaz para el cliente único e irrepetible que tiene en consulta.

El psicoterapeuta, además de informarse y tomar decisiones a partir de las revisiones sistemáticas y los meta-análisis (Sánchez Meca & Botella, 2010), algo muy ventajoso como primer paso en la selección de la estrategia de tratamiento apropiada, puede verse en la necesidad o sentir interés por contrastar empíricamente la validez y utilidad de un guión de relajación con un cliente en particular.

La evaluación de los efectos de la relajación puede hacerse recurriendo a instrumentos estandarizados de observación de la conducta, mediante auto-registros y cuestionarios o a través de entrevistas con un mayor o menor grado de estructuración. Entre estos instrumentos podemos destacar el Behavioral Relaxation Scale, el Relaxation Inventory, el Smith Relaxation States Inventory – Revised (Hites & Lundervold, 2013) así como el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo STAI (Spielberger, Gorsuch, & Lushene, 2008). Sin embargo, para el propósito de nuestro estudio dichos instrumentos no son los más adecuados en tanto que medida principal, ya que pretendemos efectuar un análisis no sesgado de la relajación. Los cuestionarios y entrevistas constituyen medidas a posteriori, medidas que se demoran en el registro del fenómeno de interés. Son medidas que aportan un único registro puntual en lugar de un registro continuado en el tiempo, lo cual repercute en el establecimiento de relaciones causales entre variables. Además, son susceptibles de presentar los efectos de la deseabilidad social y el sesgo de respuesta (van de Mortel, 2008)

Existe cierto consenso en la línea de autores clásicos como Wolpe y Benson a la hora de definir la respuesta de relajación como la reducción generalizada del arousal neurofisiológico (Smith, 2007; Hites & Lundervold, 2013). La respuesta de relajación implica una serie de mecanismos fisiológicos y ajustes que se desencadenan cuando un sujeto se involucra en una actividad mental o física repetitiva e ignora, al mismo tiempo, los pensamientos de distracción (Esch, Fricchione, & Stefano, 2003; Manzoni et al., 2008). El sistema nervioso autónomo (SNA) es responsable de la modulación de las funciones periféricas del organismo como la frecuencia cardíaca, el ritmo respiratorio, la tensión arterial, los procesos digestivos, la sudoración, etc. El SNA se subdivide en la rama simpática y la rama parasimpática que se asocian con los estados de activación y relajación, respectivamente. Las técnicas más extendidas para la observación del SNA son el registro de la actividad electrodermal y el registro cardiovascular (Mauss & Robinson, 2009). En línea con la definición de la respuesta de relajación como la reducción del arousal neurofisiológico y dada su difusión y consenso de uso, seleccionamos aquí la actividad electrodermal para la medición objetiva de los efectos de la relajación.

En resumen, aunque las técnicas de relajación están compuestas por diferentes procedimientos y guiones, tienden a validarse como si se tratase de entidades únicas e indivisibles en diseños experimentales de grupo. Pero estos diseños no permiten apreciar el grado de eficacia de un guión específico con un sujeto en particular. El profesional puede estar interesado en realizar una comprobación empírica y no sesgada de su terapia. Para ello, el registro de la actividad electrodermal puede ser el medio de observación del sistema nervioso autónomo parasimpático. El objetivo del presente estudio fue desarrollar y aplicar un método para el análisis objetivo de la sesión de relajación que, con relativa independencia del informe subjetivo del paciente, sea adecuado al contexto de la práctica clínica. Dicho método podría facilitar al psicoterapeuta la toma de decisiones imparcial en la selección del ejercicio de relajación más eficaz para su paciente. Además, el método podría resultar de utilidad para validar experimentalmente nuevos guiones de relajación o generalizarlos a grupos clínicos nuevos.

Método.

Participante.

El reclutamiento se logró mediante panfletos informativos. Estos panfletos se encontraban a la vista del público en las zonas comunes del Instituto Quipú de Psicoterapia. El sujeto voluntario fue una mujer de 26 años de edad, casada y sin hijos con el título de formación profesional de grado superior en administración y finanzas. Acudía al Instituto como acompañante de un familiar en tratamiento asistido por otro profesional. Se encontraba en situación de desempleo de larga duración, siendo su principal fuente de ingresos el salario de su cónyuge.

En la entrevista efectuada no relató antecedentes psicopatológicos, a excepción de, según sus propias palabras “una sensación de gran incertidumbre” por su situación laboral. No se encontraba en tratamiento psicológico ni lo había estado con anterioridad. No conocía ni había practicado regularmente ninguna técnica de relajación o meditación. Ninguno de los medicamentos recetados por su médico era un psicofármaco.

El sujeto leyó y firmó el consentimiento informado en el que se detallaba el procedimiento, beneficios, riesgos, privacidad de los datos obtenidos así como el derecho de retirada del estudio.

Registro psicofisiológico electrodermal.

La actividad electrodermal fue monitorizada mediante un aparato de uso doméstico que dispone de una resolución temporal de 20 Hz (Mindplace Thoughtstream USB Personal Biofeedback). La señal se enviaba en tiempo real a un ordenador y los datos se almacenaban a través del programa suministrado por el fabricante (“ThoughtStream™ USB Interface software ,” n.d.). Los electrodos se fijaron en contacto con la superficie palmar de la mano izquierda, previa limpieza de la piel con un algodón empapado en alcohol de 98º. En todo momento el monitor del ordenador así como las luces de biofeedback emitidas por el aparato se encontraban fuera de la vista del sujeto.

Medidas subjetivas.

Se utilizó el Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo STAI en su versión española (Spielberger et al., 2008) para la autoevaluación del estado de ansiedad previo y posterior a la sesión de relajación. El cuestionario se compone de dos escalas de veinte preguntas cada una. Ante cada ítem el sujeto debe indicar en qué grado experimenta cierta sensación o pensamiento eligiendo entre una de estas cuatro opciones: 0 – Nada, 1 – Algo, 2 – Bastante, y 3 – Mucho. La suma de las respuestas a los ítems de cada escala puede oscilar entre los 0 y los 60 puntos, correspondiendo 0 al nivel más bajo de ansiedad y 60 al máximo. Las dos escalas miden conceptos independientes de la ansiedad: la ansiedad como estado (A/E) y la ansiedad como rasgo (A/R). La A/E se conceptualiza como “un estado o condición emocional transitoria del organismo humano, que se caracteriza por sentimiento subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión, así como por una hiperactividad del sistema nervioso autonómico. Puede variar con el tiempo y fluctuar en intensidad”. La A/R por el contrario “señala una relativamente estable propensión ansiosa por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las situaciones como amenazadoras y a elevar, consecuentemente, su ansiedad estado.” El cuestionario STAI es una herramienta de amplia difusión internacional empleada tanto en el ámbito clínico como en el de la investigación experimental. Existen antecedentes de aplicación test – retest en intervalos de tiempo de 1 hora que se pueden consultar en el manual.

Como complemento al cuestionario STAI, utilizamos las unidades subjetivas de ansiedad (USAs) en la fase previa y posterior a la relajación. Las USAs también se aplican con asiduidad en ámbitos experimentales y clínicos (Fernández Arias et al., 2005). El sujeto debía responder verbalmente acerca de sus sensaciones con un número entre 0 y 100, correspondiendo la puntuación 0 a la máxima relajación y el 100 al máximo estrés.

Guión de relajación.

Entre las diversas técnicas para la reducción del estrés, las prácticas de meditación son las que obtienen una mayor eficacia en los estudios meta-analíticos (Manzoni et al., 2008). Las estrategias de intervención que se enmarcan dentro de la meditación mindfluness demuestran ser de gran ayuda para un amplio abanico de personas que afrontan problemas clínicos y problemas no clínicos (Grossman, Niemann, Schmidt, & Walach, 2004).

Utilizamos aquí un guión presentado por el Dr. Vicente Simón Pérez que lleva por nombre la “Meditación de la respiración” (Simón Pérez & Germer, 2011). La meditación de la respiración puede considerarse una técnica de fácil aprendizaje a la que se recurre comúnmente para la iniciación en la meditación formal. En concreto, el procedimiento de Vicente Simón enfatiza la observación de las sensaciones físicas que acompañan a la respiración, sin pretender alterar su ritmo espontáneo. Sigue los principios más relevantes del mindfulness como son la concentración en la experiencia del presente así como la adopción de una actitud de curiosidad, apertura y aceptación de los fenómenos percibidos. El guión fue revisado teniendo en cuenta otras versiones del mismo autor (Simón Pérez, n.d.) y se puso por escrito para ser aplicado de un modo consistente en todas las fases de la intervención.

Procedimiento.

Se efectuó una única sesión experimental con una duración total de 90 minutos. La sesión tuvo lugar en una consulta del Instituto Quipu de Psicoterapia. Al recibir al participante le fue descrita la estructura general de la sesión y firmó el consentimiento informado. Se le invitó a acomodarse en un sillón de relajación, adoptando una posición reclinada. El sensor electrodermal se colocó en la mano izquierda y se le pidió que adoptase una postura cómoda. Entonces se aplicó verbalmente el cuestionario STAI y se obtuvieron las unidades USAs. Se instruyó al sujeto para permanecer con los ojos abiertos y sin realizar ningún esfuerzo voluntario por relajarse durante unos minutos, a la espera de nuevas instrucciones del experimentador. En ese momento se inició el registro de datos psicofisiológicos. Transcurridos diez minutos tuvo lugar la primera fase de intervención, durante la cual el experimentador leía en voz alta el guión de relajación con un tono de voz natural y pausado. La lectura tuvo una duración aproximada de 15 minutos. Completado el guión se procedió a la fase de retirada, en la que de nuevo el participante debía permanecer con los ojos abiertos y sin realizar un esfuerzo intencional por relajarse. Por último, pasamos a la segunda fase de intervención que consistió en la relectura del guión de relajación de un modo análogo a la primera fase. Al concluir la lectura se detuvo el registro electrodermal y se evaluó por segunda vez el estado subjetivo de activación mediante el cuestionario STAI y las unidades USAs.

Se siguió un diseño experimental de caso único de retirada A – B – A – B. La primera fase correspondía a la obtención de la línea de base. En la segunda fase se aplicaba por primera vez la intervención en relajación. La tercera fase consistía en la retirada del tratamiento. Por último, en la cuarta fase se administraba la intervención en relajación por segunda vez. La variable principal fue el nivel de resistencia electrodermal.

Resultados.

Transformación de los datos electrodermales.

La actividad electrodermal se puede dividir en un componente fásico, llamado respuesta electrodermal y en un componente tónico, llamado nivel electrodermal (Boucsein, 2012). La respuesta electrodermal manifiesta cambios rápidos y transitorios a pequeña escala, normalmente del orden de los milisegundos, como consecuencia de reacciones emocionales o atencionales ante un estímulo. La respuesta electrodermal se vincula con la actividad del sistema nervioso autónomo simpático. Por su parte, el nivel electrodermal revela cambios lentos y graduales en el orden de los segundos y se vincula con la actividad del sistema nervioso autónomo parasimpático (Critchley, Melmed, Featherstone, Mathias, & Dolan, 2001). Este último nivel fue obviamente el de mayor interés para nuestra investigación.

El archivo de datos de origen contenía veinte registros por cada segundo. Los datos se transformaron calculando las medias de los valores en ventanas temporales de 10 en 10 segundos, consiguiendo así la estimación del nivel electrodermal libre de artefactos y respuestas a pequeña escala (Boucsein, 2012).

Por otra parte, en la mayoría de las investigaciones con una instrumentación similar se utiliza la conductancia eléctrica medida en microsiemens. Nosotros preferimos servirnos aquí de la resistencia electrodermal. En primer lugar, la elección facilita el proceso de análisis de datos estadístico. En segundo lugar, la interpretación de los resultados y las gráficas es más intuitiva y directa ya que a un mayor valor obtenido le correspondería, hipotéticamente, un estado de relajación más profundo. Por eso expresamos en adelante los registros en kiloohmnios (kΩ).

Todo el proceso de transformación de los datos se realizó en Excel (Excel, 2011).

Análisis de resultados electrodermales: Improvement Rate Difference.

En la gráfica se puede observar que la resistencia electrodermal es más elevada en las fases de intervención (B y B’) que en las fases de línea de base y retirada (A y A’). Se aprecia una gran variabilidad del nivel electrodermal con ascensos y descensos en la línea de base (A) y en la fase de retirada (A’). Sin embargo, en las fases de intervención (B y B’) la línea es más suave y muestra una tendencia al incremento progresivo de la resistencia electrodermal.

Figura 1. Resistencia electrodermal durante las fases de línea de base y de relajación. La fase A se corresponde con la obtención de la línea de base. La fase B con la primera intervención de relajación. La fase A’ se corresponde con la fase de retirada. La fase B’ con la segunda intervención de relajación.

La técnica estadística Improvement Rate Difference (IRD) es particularmente apropiada para la investigación psicofisiológica (Waddell, Nassar, & Gustafson, 2011). Es una medida del tamaño del efecto con gran aceptación que ha sido aplicada en numerosos estudios de medicina bajo el nombre de Risk Reduction o Risk Difference. El tamaño del efecto se presenta como la opción más obvia para resumir estadísticamente los resultados de los estudios de caso único y puede servir al propósito esencial de establecer una relación funcional entre la intervención y la variable dependiente (Parker, Vannest, & Brown, 2009).

Entre las ventajas de la técnica IRD se destacan: (a) una interpretación accesible, esto es, la diferencia en tasas de mejoría entre la fase de línea de base y la de tratamiento; (b) posibilidad de cálculo manual o mediante herramientas informáticas automatizadas; (c) distribución muestral conocida y, en consecuencia, disponibilidad de intervalos de confianza; (d) historial de uso dilatado en cientos de investigaciones de medicina fundamentada en la evidencia; (e) se requieren pocas asunciones sobre la distribución de los datos; y (g) aplicabilidad en diseños de caso único complejos .

La técnica IRD además de permitir establecer si existen o no diferencias significativas entre las fases comparadas, expresa la magnitud y la dirección de dichas diferencias, esto es, determinando en que medida los efectos son beneficiosos o, por el contrario, iatrogénicos.

Para aquellos interesados en conocer y aplicar la técnica se recomienda consultar la presentación original del autor (Parker et al., 2009) y otras fuentes complementarias (Waddell et al., 2011). Exponemos aquí brevemente los puntos más importantes de la técnica.

El cálculo de IRD requiere varios pasos. Primero, se comparan las puntuaciones de las dos fases A y B elegidas y se eliminan aquellas que estén empatadas. Se trata de responder a la pregunta “¿cuál es la cantidad mínima de puntuaciones que se necesita sustraer de cada fase para erradicar el solapamiento entre ambas fases?” Segundo, se identifican aquellas puntuaciones de la fase de tratamiento que superen en valor a todas las puntuaciones de la línea de base así como aquellas puntuaciones de la línea de base que superen a una o más puntuaciones de la fase de tratamiento. A esas puntuaciones se las denomina puntuaciones mejoradas. Tercero, se obtiene el cociente de la tasa de mejora de manera independiente para cada fase dividiendo el número de puntuaciones mejoradas sobre el total de observaciones de esa fase. Cuarto, se resta el cociente de la tasa de mejora de la fase de tratamiento del cociente de la tasa de mejora de la línea de base. Y el resultado de ese cálculo multiplicado por cien es precisamente, el valor Improvement Rate Difference o Diferencia de las Tasas de Mejoría. El valor IRD se describe como “el porcentaje de ganancia o mejoría de la fase de línea de base a la fase de tratamiento” y puede tomar valores en el rango de -100 a 0, describiendo efectos iatrogénicos, o de 0 a +100 describiendo efectos de tendencia positiva. Un IRD positivo del 50% expresa que la mitad de las puntuaciones entre ambas fases se solapan, significando entonces que no hay una mejoría de la fase A a la fase B. Es decir, se encuentra en un nivel atribuible al azar. Por encima de ese valor ya podemos afirmar que el tratamiento resulta beneficioso para la conducta objeto de análisis. Quinto y último, se calculan los intervalos de confianza para el IRD como un indicador de la precisión y certidumbre sobre valor obtenido. Dicho procedimiento se enmarca dentro del cálculo de los intervalos de confianza para la diferencia entre dos proporciones, en el que existen varios métodos. Nosotros seguimos el método propuesto en los trabajos de Newcombe (Newcombe & Merino Soto, 2006).

En nuestro estudio planificamos cinco contrastes IRD: de la línea de base inicial vs. la primera fase de intervención; de la fase de retirada vs. la segunda fase de intervención; de la línea de base inicial vs. la segunda fase de intervención; de la fase de retirada vs. la primera fase de intervención; y, de manera global, de ambas fases de línea de base / retirada vs. ambas fases de intervención.

Para detectar las puntuaciones empatadas entre fases utilizamos la herramienta web facilitada por el equipo de trabajo de Parker (http://www.singlecaseresearch.org/calculators/ird). Las puntuaciones mejoradas y los cocientes de tasa de mejora se pueden consultar en la tabla 1. Como podemos ver, en los cinco contrastes la gran mayoría de los registros del nivel electrodermal de las fases de intervención fueron superiores a los registros de las fases de línea de base y de retirada.

 

 

El cálculo de las Diferencia de las Tasas de Mejoría (IRD) y de los intervalos de confianza se obtuvo gracias a la web previamente reseñada y mediante la plantilla Excel facilitada por Newcombe (http://medicine.cf.ac.uk/primary-care-public-health/resources/). En la tabla 2 pueden consultarse los resultados de los cinco contrastes planificados.

 

 

Al comparar la línea de base (A) con la primera fase de intervención (B) el porcentaje de ganancia o mejoría fue del 83,3%. Hay una alta probabilidad (95%) de que el verdadero IRD se sitúe entre los valores 72,7% a 89,2%. En el segundo contraste, se comparó la fase de retirada (A’) con la segunda intervención (B’) y el porcentaje de mejoría fue del 90%, IC 95% [80.5, 94.5]. En el tercer contraste se comparó la línea de base con la segunda intervención y el porcentaje de mejoría fue del 78,5%, IC 95% [67,4, 85,3]. En el cuarto contraste se comparó la fase de retirada (A’) con la primera intervención (B) obteniendo un porcentaje de mejoría del 91,9%, IC 95% [82.8, 95.9]. Por último y de manera destacada, al comparar de manera conjunta las fases de línea de base y retirada con las fases de intervención se obtuvo un porcentaje de mejoría del 80,8%. Es decir, el nivel de resistencia electrodermal resultó significativamente mayor en las fases de intervención que en las fases de línea de base y retirada mejorándolo en un 80,8%, con un tamaño del efecto significativo consecuente a la aplicación del guión de relajación. Hay una alta probabilidad (95%) de que el verdadero valor del IRD total se encuentre entre los valores 72,8% a 86,1%. Todos los resultados obtenidos en los cinco contrastes son congruentes entre sí a favor de esta interpretación.

Análisis de las medidas subjetivas.

Las medidas subjetivas juegan un papel secundario en la presente investigación. Los valores obtenidos en la aplicación previa y posterior a la intervención del cuestionario STAI y de las unidades USA pueden consultarse en la tabla 3. Antes de la intervención, el sujeto presentó un nivel de ansiedad – estado muy bajo (percentil 4) y un nivel de ansiedad – rasgo alto (percentil 85). Después de la intervención, el sujeto presentó un nivel de ansiedad – estado muy bajo (percentil 1) y un nivel de ansiedad – rasgo en el término medio (percentil 65). Se observa una reducción de la ansiedad subjetiva evaluada mediante la escala USA entre la fase pre (60/100) y la fase post (10/100).

 

 

Para analizar los resultados del cuestionario STAI seguimos el procedimiento Standard Deviation Index (SDI). El SDI es uno de los métodos más utilizados en la práctica de la psicología clínica basada en la evidencia para establecer si existen o no diferencias estadísticamente significativas en la re-aplicación de un test psicométrico (Duff, 2012). Para obtenerlo, la diferencia de puntuaciones del sujeto entre la primera y segunda aplicación se divide entre la desviación típica de las puntuaciones pre del grupo normativo, la cual puede encontrarse habitualmente en el manual del test utilizado. Esto permite obtener una puntuación Z que puede compararse con una tabla de distribución normal para hallar la significación estadística de la diferencia. Cuando la puntuación Z es superior a ± 1,645 se acepta que la discrepancia entre la primera y segunda aplicación es significativa y se ha producido un cambio en el comportamiento o variable de interés del sujeto. En nuestro caso, para la ansiedad – estado el SDI obtenido fue de (6 – 2) / 11,8 = -0,34. Al consultar la tabla normal, la puntuación cae alrededor del percentil 37. La puntuación SDI -0,34 no supera el punto de corte. Por lo tanto, no se obtuvieron cambios estadísticamente significativos en la ansiedad – estado. Para la ansiedad – rasgo, el SDI obtenido fue de (29 – 38) / 9,5 = -0,95. En la tabla de la distribución normal el valor Z corresponde al percentil 17. De igual manera, la puntuación SDI -0,95 no supera el punto de corte y no se puede concluir que se produjesen cambios estadísticamente significativos en la ansiedad – rasgo.

En resumen, a pesar de que las puntuaciones brutas parecen indicar una tendencia a la reducción de la ansiedad asociada a la intervención, el análisis estadístico SDI no permite confirmar este supuesto.

Conclusiones.

El método presentado se demostró útil para el análisis objetivo de la sesión de relajación y se sustentó en el registro psicofisiológico del nivel electrodermal, en el diseño de caso único A – B – A – B y en el uso del estadístico Improvement Rate Difference. Comprobamos su eficacia con un guión mindfulness de respiración y obtuvimos que el nivel de resistencia electrodermal resultó significativamente mayor en las fases de intervención que en las fases de línea de base y retirada mejorándolo en un 80,8%. Además, todos los resultados de los diferentes contrastes planificados entre las diversas fases fueron congruentes con esta interpretación, con unos tamaños del efecto similares o superiores a este valor. El incremento del nivel electrodermal obtenido puede asociarse al predominio de la respuesta del sistema nervioso autónomo parasimpático durante la experiencia de relajación.

La manera de proceder aquí expuesta podría ser aprovechada por el clínico con el fin tomar decisiones fundamentadas y objetivar el efecto de la intervención en relajación con cada paciente único e irrepetible. Y es que los condicionantes de la clínica se apartan de los del método experimental de grupo. La clínica impone al profesional, al menos a aquel que ambiciona una psicología basada en la evidencia, la necesidad de dirimir si un guión de relajación es válido para el cliente que tiene en consulta. Es decir, en un momento dado el psicoterapeuta puede estar más interesado en comprobar hasta qué punto consiguió generar respuestas de relajación en un caso concreto con un procedimiento específico que en saber si una técnica amplia que implica varios guiones se ha demostrado eficaz en muestras grandes de sujetos que reúnen un perfil a lo sumo parecido, pero nunca idéntico, al de su paciente. Nos aventuramos a decir aquí que no existe un grupo experimental de sujetos que se ajuste mejor a los condicionantes, personalidad y particularidades del paciente que el paciente en sí mismo. Y no siempre resulta adecuado ni recomendable confiar exclusivamente en el informe verbal del cliente que puede ser propenso a mostrar sesgos en uno u otro sentido, por ejemplo, pretendiendo agradar a la figura de autoridad o, por el contrario, torpedear el proceso de terapia. Este contraste empírico promueve una toma de decisiones fundamentada y facilita que el esfuerzo del entrenamiento regular con un guión sea una inversión sobre la que se disponen de ciertas garantías por adelantado. Será más provechoso para terapeuta y paciente dedicar una sesión a comprobar si se obtienen respuestas de relajación con un guión en particular que comprometerse en un entrenamiento con el riesgo de pérdida de tiempo, motivación y confianza en la terapia que su ineficacia podrían suponer.

Este enfoque aquí defendido no es incompatible con la consulta de las revisiones meta-analíticas como punto de partida a la selección de la técnica más apropiada. Por el contrario, el análisis objetivo de la sesión de relajación podría considerarse un enfoque complementario y a ejecutar en una segunda fase, de tal manera que lograríamos hacer descender el método científico hasta el fenómeno atómico que nos incumbe: la persona y su psicología única. Además, se promovería la matización de la eficacia clínica de las diversas técnicas hasta puntos previamente insospechados, permitiendo identificar perfiles muy específicos de pacientes más o menos perceptivos a las diversas técnicas de relajación.

Por otra parte, mientras que hemos comprobado cómo el registro psicofisiológico fue sensible y resolutorio para el establecimiento de relaciones causales entre la aplicación del guión de mindfulness y la respuesta de relajación, no podemos decir los mismo de los registros subjetivos empleados. Con el cuestionario STAI, a pesar de que los datos brutos parecen señalar una tendencia a la reducción de la ansiedad posterior a la sesión, no se consiguieron lograr cambios estadísticamente significativos. El cuestionario STAI podría resultar más útil en la evaluación de los efectos de la terapia a largo plazo en un sujeto y de hecho es una herramienta con una merecida reputación. Pero en esta ocasión no resultó sensible para registrar los cambios experimentados por el participante, quizás por un efecto suelo en la dimensión de Ansiedad Estado, ya inicialmente bajo en el primer registro. Pero fuese cual fuese el cuestionario empleado, no es posible ir recabando continuamente registros subjetivos en el transcurso de la sesión sin perjudicar el seguimiento de las instrucciones de relajación y, por ende, sin alterar el efecto que se persigue obtener. Y para poder establecer una mínima relación causal entre la variable independiente y la dependiente, el registro continuado es un requisito sine qua non en los diseños experimentales de caso único. Los cuestionarios deberían enfocarse hacia otros aspectos como la experiencia de satisfacción, las respuestas cognitivas durante la relajación, la facilidad de aprendizaje del guión o la valoración del rapport entre terapeuta y paciente, por citar algunas posibilidades.

Además de resultar interesante para la práctica clínica, el método expuesto podría resultar seductor para el investigador que desee comprobar la eficacia de un nuevo guión de relajación o bien, ampliar la difusión de un viejo guión con poblaciones y perfiles de sujetos con los que aún no se había empleado. En este sentido, es tentador y menos costoso realizar toda una serie de estudios piloto con sujetos individuales e ir realizando ajustes menores del guión que embarcarse directamente en un gran diseño experimental de grupo, con el coste en reclutamiento, tiempo y materiales que esto supone.

El estadístico por el que optamos presenta varios atributos que lo hacen especialmente recomendable: cálculo automatizado, accesible y sin necesidad de inversión en paquetes de software, fácil interpretación y amplio bagaje en la literatura médica con una robustez más que demostrada (Waddell, Nassar, & Gustafson, 2011). Igualmente, el aparato electrodermal usado no requiere de un gran desembolso a la altura de otros instrumentos de investigación psicofisiológica y es aprovechable para los entrenamientos en biodfeedback.

Por último, sería recomendable aplicar el método aquí presentado con otros sujetos, con otros guiones de relajación e, incluso, con otros experimentadores para generalizar los resultados y que no pudiesen simplemente adscribirse a factores circunstanciales de éste primer estudio.

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